| お名前（必須）： |
（半角カナは入力不可） |
| お名前ふりがな（必須）： |
（ひらがなでお願いします。） |
| 性別： |
男 女 |
| メールアドレス（必須）： |
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| 確認のためもう一度メールアドレス（必須）： |
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| 郵便番号（必須）： |
（半角英数文字） |
| 住所（必須）： |
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| 電話番号＊携帯でも可（必須）： |
（半角英数文字） |
| ペットの種類・年齢： |
（半角数字） |
| ペットパレット Ａ4用紙のパターン： |
1枚 |
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Ａ3用紙のパターン：
2パターンをお選びください。
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枚
枚
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マグネット・ステッカー：
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マグネット： ステッカー：（半角英数文字）
例：Gパターンの場合 マグネット：M-2 ステッカー：M-1 S-1
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| 文字・ラインのカラー： |
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文字パターン：
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お名前：
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名前1 名前2
名前3 名前4
名前5 （半角カナは入力不可） |
| お写真： |
お預かり方法：
メールに添付の場合は、お手数ですが pallet_order@cosypet.com
へお名前とお顔がわかるように、また複数の場合はそれぞれの
大きさがわかるように明記して送って下さい。 |
メッセージ：
|
デザイン変更の場合はその旨をメッセージに記入し、
下書きをメールかＦＡＸで送って下さい。 |